Come trattare efficacemente la stipsi in età pediatrica

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Stipsi

La stipsi è una condizione frequente in età pediatrica ed un approccio clinico corretto e tempestivo è fondamentale per ottenere un intervento terapeutico efficace. A tal fine, di grande aiuto sono le linee guida ESPGHAN-NASPGHAN, le quali forniscono al medico chiare indicazioni sul management e sul trattamento più idoneo da impiegare.

Costituendo il 5% delle visite ambulatoriali e fino al 25% delle visite gastroenterologiche specialistiche, la stipsi coinvolge trasversalmente tutta la popolazione pediatrica. Non si riscontrano differenze di prevalenza fra maschi e femmine o fra le diverse classi sociali, etnie e culture. In circa il 17-40% dei casi, la sintomatologia insorge nel primo anno di vita ed è spesso accompagnata da defecazione infrequente e dolorosa, incontinenza fecale e dolore addominale.

In più del 95% dei bambini con più di un anno di vita, l’eziologia della stipsi è funzionale. Nei neonati e nei bambini con meno di un anno di vita, invece, bisognerà considerare maggiormente eventuali condizioni organiche.

Nella maggior parte dei casi l’esame obiettivo, la storia clinica e l’anamnesi familiare risultano sufficienti. In accordo con Criteri di Roma IV, è possibile formulare una diagnosi accurata quando si riscontrano almeno una volta a settimana, per un periodo di almeno un mese, due fra i seguenti sintomi:

  • Due o meno defecazioni a settimana nei bambini di almeno 4 anni;
  • Almeno un episodio di incontinenza fecale a settimana;
  • Riscontro di posture ritentive o volontaria ritenzione delle feci;
  • Storia di defecazione dolorosa o eliminazione di fecidure;
  • Presenza di una grossa massa fecale nel retto;
  • Storia di emissione di grosse masse fecali che ostruiscono il wc.

In assenza di segnali di allarme (emissione del meconio >48h nei neonati, stipsi nel primo mese di vita, familiarità per il Morbo di Hirschsprung, sangue nelle feci in assenza di ragadi, vomito biliare, distensione addominale, anomalia dell’anatomia del canale anale, tireopatie, assenza del riflesso anale o cremasterico, cicatrici anali, diminuito tono/forza/riflesso muscolare anale, ecc..), i criteri di Roma IV sono dirimenti e non sono opportuni ulteriori approfondimenti diagnostici.

Secondo quanto indicato nelle Linee Guida ESPGHAN-NASPGHAN, l’approccio terapeutico deve essere tempestivo. Il trattamento è dapprima educazionale e, qualora esso risulti inefficace, farmacologico.

Il trattamento farmacologico si basa su due momenti: il disimpatto fecale e la terapia di mantenimento. Le Linee Guida ESPGHAN indicano l’impiego in prima linea del Polietilenglicole o PEG (conosciuto anche come Macrogol), il quale è maggiormente indicato rispetto ad altri lassativi come il lattulosio, il latte di magnesio o l’olio minerale.

Per i bambini che presentano una larga massa fecale nel retto, si procede con la terapia di disimpatto somministrando 1-1,5 g/kg/die di PEG, per un periodo minimo di tre giorni fino ad un massimo di 6 giorni consecutivi. Segue poi la terapia di mantenimento alla dose di 0,2-0,8 g/kg/die.

La terapia di mantenimento deve essere continuata per almeno due mesi ed è consigliato sospenderla in maniera graduale in assenza di sintomi da non meno di un mese. L’uso routinario di clisteri non è indicato né nella terapia di mantenimento, né in prima linea per il disimpatto fecale.

In circa il 50% dei bambini la stipsi si risolve con un periodo di trattamento di 6-12 mesi, ma un inizio tardivo del trattamento correla ad una durata maggiore della sintomatologia. L’outcome clinico risulta, dunque, strettamente correlato al timing della terapia.

Concludendo, la corretta terapia educazionale prima ed il giusto approccio farmacologico dopo, sono due elementi essenziali per la buona riuscita dell’intervento clinico. In assenza di segni e sintomi di allarme non è indicato l’utilizzo routinario di esami strumentali ed analisi ematochimiche, in quanto i Criteri di Roma IV da soli permettono la diagnosi di stipsi funzionale. Il trattamento farmacologico di prima linea dovrebbe essere condotto solo con il peg, sia per il disimpatto fecale che per la terapia di mantenimento.

Letteratura scientifica di riferimento:

  • Tabbers M.M. et a ll. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014; 58(2):258-74
  • Colombo M. J. et all. Constipation and encopresis in childhood. Pediatrics in Review 2015;36: 392-402
  • Castelluzzo M.A., Tarsitano F., Pensabene L. Approccio al bambino con disturbi funzionali gastrointestinali. Prospettive in pediatria. Società Italiana di Pediatria 2016;46(184): 276-289
  • Capriati T. Linee guida ESPGHAN e NASPGHAN sulla stipsi funzionale. Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;7:177-181